交通事故调查委员会公布了一起海员死亡事故。 “Mount Hikurangi”散货船上的海员在甲板上进行系固作业时，不慎从甲板跌落到海里，造成死亡。

一、事故的发生
       2016年2月27日， “Mount Hikurangi”散货船散货船在Tauranga港口完成原木装载。
一个甲板部实习生在距离船舶主甲板8米高的地方作业，当时他离码头边缘有10米，距水面有12米。当时他并没有带防止坠落的安全带。
       该实习生向吊车操作员发手势信号，表明他需要吊车移动位置，他准把绑扎索放到吊钩上，船上摄像机记录表明，他站在货物的边缘左手握住一根立柱来保证安全，当他弯下腰把绑扎索放到吊钩上时，他的左手从立柱上松开了，用两只手来进行操作，从摄像记录表明，他看起来把绑扎索放到吊钩上很困难，几秒之后，他失去了平衡掉到了海里。他的尸体几个小时后被潜水员发现了。
       无法确定是什么原因造成该实习生失去平衡并掉到海里。船上摄像头表明，在该实习生给吊车操作员发出信号前，主吊钩正在摇晃，并向上运动。很有可能是吊索碰到他的身体或者衣服，也可能他就是自己失去平衡掉到海里的。

二、发现的问题
       尽管公司要求从事这种作业时要佩戴安全带，但是该实习生在作业时未这样做。
交通事故调查委员会发现，散货船 “Mount Hikurangi”上从事原木操作绑扎的船员，总是不按照公司的程序规定，佩戴安全带。
       委员会还发现，在这条货船上没有形成有效的安全文化。
       该公司的经营人总是忽视交通事故调查委员会提出的建议。

三、经验教训
       （一）在从事高空作业时，所有船员必须佩戴安全带。
       （二）必须在船上建立和实施安全管理文化。